Inscription

 

INSCRIPTION à l'OBJ
 Code Personnel : *     * = champ obligatoire     (code personnel à 4 chiffres, à NE PAS OUBLIER !!!. A créer à la première inscription, il vous permettra de vous réinscrire rapidement, les années suivantes, car le formulaire sera alors pré rempli)

Nom :*   Prénom :*   Sexe :  

Adresse :     

Pays :              Code postal :    Localité :   

Date de naissance (JJ/MM/AAAA) :  *   Téléphone Fixe :     

GSM :    Adresse E_Mail:    *

Inscription comme

*(cochez la ou les cases adéquates)                                                                 Tarif pour l'année

  Coureur                                                                                                           30€

   Marcheur - allure Douce                                                                               30€

   Membre d'Honneur                                                                                        50€

   Sympathisant                                                                                            Libre versement (minimum 5€)
Gratuit car j'ai fait 100€ de publicité pour le Jogging du coeur Chez :

 Attestation Sport pour la mutuelle :   Non  Oui

Je verse (ou effectue un paiement à un Membre du comité de) *  € sur le compte 068-2066631-73 - IBAN BE27-0682-0666-3173 - BIC (SWIFT) GKCCBEBB de l'O.B.J. avant Fin Janvier afin d'être en ordre d'inscription au club avant le début du challenge interne.  

Je certifie sur l'honneur ne pas avoir de contre-indication à la pratique de la marche, du jogging et de la course à pied que ce soit à l'entraînement ou en compétition.  

Image verification

Pour valider votre inscription et recevoir un E-mail de confirmation, veuillez entrer les caractères de l'image ci-dessus :

  

Imprimer E-mail