Formulaire inscription

INSCRIPTION à l'OBJ

Code Personnel : ^* ^{* = champ obligatoire}

(code personnel à 4 chiffres, à NE PAS OUBLIER !!!. A créer à la première inscription, il vous permettra de vous réinscrire rapidement, les années suivantes, car le formulaire sera alors pré rempli)

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Date de naissance :  ^*   Téléphone Fixe :    GSM :
     (JJ/MM/AAAA)
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Inscription comme ^*(cochez la ou les cases adéquates) Tarif pour l'année Coureur 30€ Marcheur - allure Douce 30€ Membre d'Honneur 50€ Sympathisant Libre versement (minimum 5€)
	Gratuit car j'ai fait 100€ de publicité pour le Jogging du coeur	Chez :

Attestation Sport pour la mutuelle : Non Oui

Je verse (ou effectue un paiement à un Membre du comité de) ^*  € sur le compte 068-2066631-73 - IBAN BE27-0682-0666-3173
      - BIC (SWIFT) GKCCBEBB de l'O.B.J. avant Fin Janvier afin d'être en ordre d'inscription au club avant le début du challenge
      interne.

Je certifie sur l'honneur ne pas avoir de contre-indication à la pratique de la marche, du jogging et de la course à pied que ce soit à l'entraînement ou en compétition.

Pour valider votre inscription et recevoir un E-mail de confirmation, veuillez entrer les caractères de l'image ci-dessus :

Pour nous contacter :
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